大眾新聞
今天上午，山東省人民政府新聞辦公室舉行“高質(zhì)量完成‘十四五’規(guī)劃”系列主題新聞發(fā)布會，邀請省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志等介紹“十四五”時期山東深化醫(yī)療保障制度改革情況，并回答記者提問。
中新社記者：
“十四五”期間我們感受到了醫(yī)保領(lǐng)域的變化，看病花錢更少、就醫(yī)也更方便。請問，山東為此具體都做了哪些工作？
孟冬：“十四五”期間，山東加快建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系，構(gòu)筑起以基本醫(yī)保為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的多維保障網(wǎng)，切實保障參保群眾健康權(quán)益，增強群眾參保獲得感。
一是積極推進(jìn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌。2023年10月，山東啟動了職工基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作，省醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門先后出臺一系列配套文件，規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保政策，并建立醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整機制，逐步縮小地區(qū)差距，增強醫(yī)保制度公平性、均衡性和可及性。目前，全省用人單位參加職工醫(yī)保繳費費率已規(guī)范統(tǒng)一、職工醫(yī)保門診、住院報銷政策已基本統(tǒng)一。
二是穩(wěn)步提高醫(yī)保報銷水平。住院費用占群眾醫(yī)療費用的“大頭”，也是醫(yī)保基金支出的主要方向，目前，參保居民、職工住院使用報銷范圍內(nèi)的藥品、耗材等，分別可以享受到70%左右、80%以上的報銷待遇。不斷健全門診慢特病保障政策，統(tǒng)一將惡性腫瘤門診治療、腎透析等門診維持治療周期長、醫(yī)療費用相對較高的81種慢性病，納入門診慢特病保障范圍，參照住院報銷政策予以保障，減輕了患者大額門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。同時，全面建立普通門診報銷制度，參保群眾因頭痛腦熱、感冒發(fā)燒、腹瀉等常見病、多發(fā)病發(fā)生的日常門診費用，也能享受報銷待遇，比如，城鄉(xiāng)參保居民在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的報銷范圍內(nèi)的普通門診費用，可以報銷65%，城鄉(xiāng)居民診斷為高血壓、糖尿病后，購買降壓藥、降糖藥還能享受到75%的專項報銷待遇。
三是完善大病保險和醫(yī)療救助政策。統(tǒng)一居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，分段報銷比例均達(dá)到60%以上，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高可報銷40萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象等困難群眾，可享受居民醫(yī)保個人繳費部分補貼和醫(yī)療費用救助，年度救助限額提高到5萬元以上。“十四五”期間，醫(yī)療救助對象累計就醫(yī)4292萬人次，醫(yī)保基金支付超544億元。
四是持續(xù)完善生育醫(yī)療費用報銷政策。居民醫(yī)保參保人員生育二孩和三孩的，住院分娩醫(yī)療費用醫(yī)保支付額度分別提高到不低于1500元和3000元；職工住院分娩政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由醫(yī)保基金全額支付。去年4月1日起，將符合規(guī)定的11項治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金已支付3億余元。
五是創(chuàng)新推進(jìn)定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。2021年底，全省各市均推出面向全體職工和居民醫(yī)保參保人員的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，職工參保人員可使用醫(yī)保個人賬戶資金或通過家庭共濟的方式購買。將基本醫(yī)保報銷后個人高額負(fù)擔(dān)費用和部分目錄外藥品費用納入賠付范圍，進(jìn)一步減輕了大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。“十四五”期間，全省累計投保人數(shù)達(dá)到5028.8萬人，共理賠83.85萬人、39.01億元。
鳳凰網(wǎng)記者：
這幾年我們看到，在村里的醫(yī)保工作站就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。能否向我們介紹一下，山東的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是怎樣觸達(dá)基層這“最后一公里”的？
李博：“十四五”期間，全省醫(yī)保部門充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心及定點醫(yī)藥機構(gòu)、商保機構(gòu)和銀行服務(wù)網(wǎng)點等，大力推進(jìn)基層醫(yī)保工作站（點）建設(shè)，努力讓群眾在家門口享受醫(yī)保服務(wù)。
一是服務(wù)網(wǎng)絡(luò)持續(xù)織緊織密。目前，全省已建成運行的基層醫(yī)保工作站（點）達(dá)3.5萬家，形成了以省市縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳為主體、以基層醫(yī)保工作站（點）和基層醫(yī)療機構(gòu)為補充的“一體兩翼”醫(yī)保服務(wù)新格局，將醫(yī)保服務(wù)從“窗口”延伸到了“門口”，基層群眾就近辦事更方便。
二是經(jīng)辦事項更加明確具體。梳理形成了全省基層醫(yī)保服務(wù)事項清單，明確辦理內(nèi)容、辦理方式、辦理時限等要求，支持基層醫(yī)保工作站（點）自愿承辦，12大類33小項醫(yī)保公共服務(wù)事項均可在基層就近辦理，如常見的居民參保登記、參保信息變更登記、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等事項。這里需要提醒的是，因工作站（點）類型不同，承擔(dān)的醫(yī)保服務(wù)事項不完全一致，大家可通過站（點）內(nèi)張貼的基層醫(yī)保服務(wù)事項清單，或醫(yī)保小程序的電子地圖了解醫(yī)保工作站（點）可辦理的事項。
三是服務(wù)質(zhì)效不斷優(yōu)化提升。2024年，在全省上線基層醫(yī)保服務(wù)平臺和基層醫(yī)保服務(wù)地圖，將基層醫(yī)保工作站（點）統(tǒng)一納入平臺管理，已累計辦理線上業(yè)務(wù)300余萬筆。全力推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，規(guī)范服務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)方式，群眾可通過醫(yī)保小程序的電子地圖查詢或直接導(dǎo)航到附近的醫(yī)保工作站（點）辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。此外，醫(yī)保工作站（點）還提供政策解答、幫辦代辦、參保宣傳等服務(wù)，群眾辦理醫(yī)保事項更加便捷。
四是基層探索取得積極成效。各市在實踐中，摸索出了“上門辦”“自助辦”“視頻辦”等一批切實可行的服務(wù)模式。例如，青島市進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的速度與溫度，鎮(zhèn)街醫(yī)保工作站（點）為行動不便人員和老弱病殘等困難群體提供上門辦理服務(wù)。泰安市將醫(yī)保工作融入基層治理，配備7612名“醫(yī)保小管家”，入戶宣講醫(yī)保政策、協(xié)助“兩病”認(rèn)定，提供幫辦代辦服務(wù)。菏澤市通過可視化視頻連線的形式，將高頻醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項受理主體范圍拓展至227家，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。
大眾日報·大眾新聞記者：
能否介紹一下，參保人日常看病就醫(yī)，醫(yī)保是如何結(jié)算的？醫(yī)保部門采取何種措施使醫(yī)保基金的支付更加科學(xué)規(guī)范？
王洪波：參保群眾看病就醫(yī)時，發(fā)生的費用由醫(yī)保基金和個人共同支付給醫(yī)院，個人只需要向醫(yī)院支付自己承擔(dān)的費用，剩下的錢由醫(yī)保部門和醫(yī)院進(jìn)行定期結(jié)算。醫(yī)保支付方式就是醫(yī)保部門和醫(yī)院之間結(jié)算費用的方式，主要有按病種、按床日、按人頭以及按項目付費等多種方式。按照國家有關(guān)要求，“十四五”期間，山東積極深化推動以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，在著力減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，更加注重發(fā)揮醫(yī)保支付鼓勵、支持、引導(dǎo)作用，努力實現(xiàn)改革惠民與助力發(fā)展的綜合效應(yīng)。
一是扎實推進(jìn)按病種付費改革，醫(yī)保支付更加科學(xué)。山東于2023年在全國提前一年完成了國家醫(yī)保局部署的按病種付費改革。按病種付費是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的差異劃分為不同的病種，以病種為單位進(jìn)行定價打包支付。通過實行標(biāo)準(zhǔn)化分組、打包付費的支付方式，使不同醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)可量化、可比較，從而對不同資源消耗、不同難易程度的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精準(zhǔn)支付，推動了醫(yī)保支付從被動付費到主動付費的轉(zhuǎn)變。實施醫(yī)保支付方式改革，參保群眾就醫(yī)結(jié)算流程及個人享受的醫(yī)保待遇不受影響，但由于醫(yī)保支付與實際醫(yī)療需求匹配更加精準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為更加規(guī)范，減少了不合理費用支出，讓群眾看病就醫(yī)花費更少。改革以來，山東患者次均住院費用、次均個人負(fù)擔(dān)費用呈連年下降趨勢，僅2023年、2024年全省患者次均住院費用就同比分別下降14%、7%，患者次均個人負(fù)擔(dān)費用同比分別降低17.5%、10.26%。
二是完善按病種付費配套機制，醫(yī)保支付更加規(guī)范。在推進(jìn)按病種付費改革的同時，建立實施醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布、特例單議等配套機制，積極促進(jìn)共享共治。其中，特例單議機制主要對住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥等病例給予合理補償，例如，有多種基礎(chǔ)疾病的老年患者進(jìn)行主動脈夾層手術(shù)，病情復(fù)雜危重，醫(yī)療費用普遍高于按病種打包付費的標(biāo)準(zhǔn)，通過特例單議機制給予這部分病例額外補償，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。“十四五”以來，山東通過特例單議共補償醫(yī)療機構(gòu)57.26億元。從今年開始，各地醫(yī)保部門定期向醫(yī)療機構(gòu)公開醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)，助力醫(yī)療機構(gòu)找準(zhǔn)定位、發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化管理，有效引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，促進(jìn)良性規(guī)范競爭。
三是積極構(gòu)建多元復(fù)合支付體系，醫(yī)保支付更加契合臨床服務(wù)特點。積極推進(jìn)門診支付方式改革試點，青島、日照開展門診按人頭及項目點數(shù)法付費改革，有效引導(dǎo)輕癥患者在門診治療；東營、煙臺門診病例分組付費改革運行平穩(wěn)，提高了門診慢特病按病種付費質(zhì)效。針對康復(fù)等長期住院服務(wù)需求，在全省范圍開展急性后期康復(fù)住院按床日付費。積極構(gòu)建符合中醫(yī)藥特點的支付方式，實行中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種收付費改革，省級已發(fā)布20個中醫(yī)優(yōu)勢病種在全省推廣；推進(jìn)日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付，醫(yī)保基金累計為99.02萬人次支付22.65億元。省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委制定政策，對符合條件的“六統(tǒng)一”緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費，落實結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)政策，引導(dǎo)不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，促進(jìn)分級診療。
（大眾新聞記者 姜倩 攝影 李亞平 崔晗 策劃 陳巨慧）
責(zé)編：
審核：陳鳳祁
責(zé)編：陳鳳祁