初審編輯：
責任編輯：石慧
11時30分左右接到事故報告后，
企業負責人16時左右向安監局報告事故。
未能于1小時內上報，構成遲報。
據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》
處上一年年收入的60％至80％的罰款。
淄博慶淄特種耐火材料有限公司“6.01”起重傷害生產安全事故調查報告
2017年6月1日11時左右，淄博慶淄特種耐火材料有限公司在寧夏申銀特鋼股份有限公司煉鋼分廠中間包砌筑車間操作平臺上發生一起起重傷害事故，致使一人死亡。
事故調查組通過現場勘查、查閱資料、調查取證，查明了事故發生原因、經過、認定了事故責任，提出了對責任單位及相關責任人員的處理意見，現將事故調查情況報告如下：
一、企業基本情況
淄博慶淄特種耐火材料有限公司位于山東省淄博市淄川區，成立于2010年5月，主要經營范圍為窯爐工程施工及電子化工等產品，公司法定代表人李強。該公司于2016年3月28日與寧夏申銀特鋼股份有限公司簽訂了《中間包耐材》承包合同。于2017年3月7日與寧夏申銀特鋼股份有限公司簽訂了《安全協議書》。
二、事故經過
2017年6月1日11時左右，淄博慶淄特種耐火材料有限公司在寧夏申銀特鋼股份有限公司煉鋼分廠中間包砌筑車間從地面起重胎膜（胎膜為重約12噸左右的不規則鋼制物體）至操作平臺。
班長牛號國操作天車將胎膜吊至操作平臺上，胎膜與平臺高度70公分左右，處于懸空逆時針旋轉，在胎膜慢轉的同時，胡杰沿西側護欄，由北向南跑動，被旋轉胎膜的一角擠在防護欄桿上，在場人員迅速將傷者抬至地面，牛號國11時10分左右打電話給項目負責人陳志剛，由司機常小超和陳志剛開車將胡杰送往石嘴山市第一人民醫院，12時30分左右搶救無效死亡。
三、死者基本情況
死者胡杰，男，漢族，39歲，陜西省略陽縣人，系淄博慶淄特種耐火材料有限公司員工。胡杰死亡后，該公司經與死者家屬協商達成協議，分兩次支付死亡賠償金，共計捌拾伍萬元整。現已支付四十萬元，余款于2017年6月底付清。
四、事故原因分析
事故發生后，經過現場勘查，詢問相關人員，并對發生事故的過程進行了認真的分析，認為造成此次事故的原因有以下幾個方面：
1、直接原因
淄博慶淄特種耐火材料有限公司在進行胎膜起重作業，班長牛號國操作天車起吊胎膜時，現場一名操作人員胡杰被起吊物胎膜一角擠在高約1.1米的防護欄上，致其死亡，是事故的直接原因。
2、間接原因
淄博慶淄特種耐火材料有限公司未按照國家相關規定對從業人員進行安全教育培訓，當班班長牛號國違反起重作業的有關規程，未取得天車作業證件，進行天車操作，造成現場無人指揮，且未能及時制止死者胡杰用手穩定旋轉的胎膜，是事故的間接原因。
事故現場管理混亂，操作平臺雜物堆放過多，將起重物吊至平臺后，沒有足夠的空間形成安全通道，這是事故發生又一間接原因。
五、責任認定及處理意見
1、淄博慶淄特種耐火材料有限公司
未按照國家相關規定對從業人員進行安全教育培訓，特種作業無證操作，作業人員 安全防范意識差，在吊運胎膜過程中，胎膜旋轉，人員靠近被吊物體進行穩定，嚴重違反吊裝安全操作規程，導致發生一人死亡的生產安全事故。
根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》國家安全生產監督管理總局令（第13號）第十四條第一款：
"事故發生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者300萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。"
建議對淄博慶淄特種耐火材料有限公司處以23萬元的罰款。
2、李強
淄博慶淄特種耐火材料有限公司主要負責人，全面負責本單位的安全生產工作。對李強的處罰有兩項：
1對事故的發生負有主要的領導責任
督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要的領導責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項：
"生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的管理職責，導致發生一般生產安全事故的，處上一年年收入30%的罰款"
建議按其上一年年收入2.76萬元的30%作出處以0.828萬元的行政處罰。
2遲報事故
另查明李強于2017年6月1日11時30分左右接到事故報告后，于16時左右委托寧夏申銀特鋼股份有限公司安環部長陳鋒向惠農區安監局報告事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》中華人民共和國國務院令（第493號）第九條第一款的規定：
"事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。"
《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》國家安全生產監督管理總局令（第13號）第五條第一款第（一）項的規定：
"報告事故的時間超過規定時限的，屬于遲報"
自其接到事故報告后，未能于1小時內上報事故，其行為構成遲報。
根據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》國家安全生產監督管理總局令（第13號）第十一條第一款第（二）項：
"事故發生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入的60％至80％的罰款"
建議對李強處以2.208萬元（上一年收入的80%）的罰款。
鑒于李強在此次事故中存在上述兩種違法行為（李強上一年工資為2.76萬元，2300元/月），兩項共計對其處以3.036萬元的罰款的行政處罰。
3、班長牛號國
違反起重作業的有關規程，在未取得特種作業證件的情況下進行天車操作，同時由于牛號國是該班組班長，進行天車操作，造成現場無人指揮，未能及時制止死者胡杰用手穩定胎膜轉動的違章行為，對此次事故負有主要責任。
依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》國家安全生產監督管理總局令（第15號）第四十五條第一款第（一）項、第（三）項之規定：
"生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：
（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的
......
（三）發現從業人員違章作業不加制止的"
建議對牛號國處以0.8萬元的行政處罰。
六、事故防范措施
淄博慶淄特種耐火材料有限公司承包的生產項目中，發生事故，死亡1人，給死者家屬造成不可彌補的精神創傷，同時也造成了不良的社會影響。為深刻汲取事故教訓，杜絕類似生產安全事故的發生，企業應從以下幾個方面進行整改：
1、企業主要負責人要認真履行國家法律法規賦予的安全管理職責，針對事故發生的直接或間接原因及時修正和落實企業安全生產責任制，修正和落實本企業的安全管理制度和崗位操作規程，強化對責任制度、管理制度及崗位操作規程的執行力度，堅決克服盲目、僥幸心理、杜絕習慣性違章行為的發生。
2、山東淄博慶淄耐火材料有限公司應加強對從業人員的安全教育培訓工作，加強現場安全管理工作，堅決杜絕違反操作規程或者安全管理規定作業的行為發生。
3、嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，對新員工進行三級安全教育培訓，建立健全安全生產各項規章制度及操作規程。
4、加大隱患排查治理工作力度，加強現場安全監管工作，在具有危險因素場地設置現場安全警示標語，監護人員加大巡查力度，嚴格要求監管人員切實履行好對作業人員的現場安全監管職責。
"6.01"事故調查組
2017年6月23日
來源：寧夏石嘴山市惠農區安全生產監督管理局
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