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　　工傷保險事關每一名職工，但很多人認為 “工傷”距離自己很遠，甚至發生傷害后，毫無工傷認定的意識。誠然，工傷認定具有極強的專業性，不乏因看法不同而對簿公堂的案例，許多看似擦邊球的傷害案例，實則在工傷認定中都有章可循。為了讓職工了解工傷保險，青島市人力資源和社會保障局在青島早報推出系列宣傳報道，通過對工傷認定案例、工傷保險政策的講解，解答職工心中的疑惑。

　　第一部分

　　 案例

　　記者采訪了解到，某紡織有限公司職工葉某下班后與工友一同到更衣室換衣服，在去更衣室的途中，葉某不慎摔傷右臂。事后葉某向紡織公司提出工傷認定申請，紡織公司不承認葉某是工傷。葉某認為自己受傷應認定為工傷，便向當地工傷認定機構提出申請，要求認定為工傷。職工方申請工傷認定的主要理由：葉某認為受傷情形經過符合《工傷保險條例》第十四條第二項規定“工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或收尾性工作受到的事故傷害”，應當認定為工傷。用人單位認為不是工傷的主要理由：非工作時間。葉某已經下班，不在工作時間、工作崗位，不在其本人的工作范圍內。個人行為受傷。葉某是個人過失行為所致，而不是履行工作職責中受傷。

　　專家表示，本次爭議的實質是對《工傷保險條例》的理解和適用問題。通過對《工傷保險條例》第十四條第三項規定“工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害”條款的內容，結合具體情況分析：葉某下班后與工友一同到更衣室換衣服，在去更衣室的途中，他不慎摔傷右臂。從描述的情形看，符合條例中 “工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作”的規定，與條例中“從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害”的實質含義相符，所以其受到的傷害適用于《工傷保險條例》第十四條第二項中的描述情形，被認定為工傷。專家表示從工傷認定三要素工作時間、工作場所、履行工作職責分析，本案葉某受傷屬于符合工作時間和工作場所的要求，屬于收尾性工作，與工作有連續性，屬于工作的范疇，因而被認定為工傷。

　　 第二部分

　　 工傷保險待遇

　　我國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，在發生工傷事故后，依照法律程序經工傷認定部門認定為工傷的，均有依照《工傷保險條例》的規定享受工傷保險待遇的權利。

　　一般而言，凡按規定參加工傷保險的勞動者都有權享受《工傷保險條件》規定的工傷保險待遇，未參加工傷保險由用人單位參照《工傷保險條件》規定支付工傷保險待遇。這與養老等其他保險相比，條件寬大待遇優厚，既沒有年齡、性別條件的限制，也不受繳費時間的限制。工傷保險待遇包括實物和現金兩種形式。一是實物形式，包括對傷殘人員的醫療服務、傷殘康復及事故預防等。二是現金形式，包括傷殘津貼、一次性傷殘補助金和供養親屬撫恤金等。

　　（一）工傷職工的醫療待遇

　　1、職工因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療，享受工傷醫療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　2、工傷職工可以直接到我市的工傷康復協議機構進行康復性治療，所發生的符合規定的康復費用由工傷保險基金按規定支付。

　　3、工傷職工因日常生活或者就業需要，經市勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家、省規定的標準從工傷保險基金支付。

　　4、醫療期間的生活費和交通住宿費。一是職工住院治療工傷期間的伙食補助費。目前，我市的標準按照住院自然天數每人每天補助20元。二是經醫療機構出具證明，報社會保險經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用由工傷保險基金支付。目前我市的食宿費標準按每人每天200元的上限標準，憑合法票據據實報銷，最多不超過5日。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

　　（二）工傷職工在停工留薪期內的待遇

　　1、停工留薪期：是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業病后，需要暫停工作接受工傷醫療的期限。停工留薪期由企業依據《山東省工傷職工停工留薪分類目錄》的相關條目確定。具體程序是：職工發生工傷經搶救或治療后，診斷證明報送給所在單位，向單位申請停工留薪和工傷認定，用人單位根據協議醫療機構出具的診斷證明，按照《山東省工傷職工停工留薪期分類目錄》，確定其停工留薪期限，并書面通知工傷職工本人。同時，向工傷認定部門提出工傷認定申請。

　　2、工傷職工在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。工傷職工評定傷殘等級后，停發原待遇，按照傷殘等級發給傷殘待遇。 “原工資福利待遇”中“工資”是指職工在因工作遭受事故傷害或者患職業病前正常提供勞動情況下，前12個月的平均工資收入（含延長工作時間的勞動報酬）。其中，正常出勤不足12個月的，按實際月數計算。

　　（三）工傷傷殘待遇

　　1、一次性傷殘補助金：一次性傷殘補助金是指工傷職工經勞動能力鑒定達到一至十級的，由工傷保險基金按照勞動能力鑒定的傷殘等級一次性支付給工傷職工的補償金。2、傷殘津貼：是指工傷職工經勞動能力鑒定達到一至六級的，由工傷基金或用人單位依據《工傷保險條例》規定按月支付職工的津貼。職工因工致殘被鑒定為1－4級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，由工傷保險基金依照標準按月支付傷殘津貼，并由用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險。職工因工致殘被鑒定為5－6級傷殘的，保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位依照標準按月發給傷殘津貼，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。在按月領取傷殘津貼期間，如用人單位在職職工增加工資，其傷殘津貼應按本單位在職職工人均月增加工資額的70%或60%相應增加。

　　3、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。傷殘等級為5－6級的工傷職工，經本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關系的，或者傷殘等級為7－10級的工傷職工，勞動、聘用合同期滿終止，或者本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。

　　4、生活護理費工傷職工經勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級并確認需要生活護理的，可按月領取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

　　（四）職工因工死亡待遇

　　1、喪葬補助金：6個月的青島市上年度職工月平均工資。 2、供養親屬撫恤金：按工亡職工生前本人工資的一定比例每月計發，標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%。孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。 3、一次性工亡補助金：標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

　　（五）工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇

　　1、喪失享受待遇條件的；2、拒不接受勞動能力鑒定的；3、拒絕治療的。

　　第三部分

　　 工傷保險爭議

　　一、用人單位發生變化的，工傷責任由誰承擔？

　　用人單位分立、合并、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任；原用人單位已經參加工傷保險的，承繼單位應當到當地經辦機構辦理工傷保險變更登記。用人單位實行承包經營的，工傷保險責任由職工勞動關系所在單位承擔。企業破產的，在破產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。

　　二、職工在借調期間發生工傷由誰負責？

　　職工被借調期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。

　　三、職工被派遣出境工作的，工傷保險關系如何處理？

　　職工被派遣出境工作，依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關系中止；不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關系不中止。

　　四、職工再次發生工傷如何處理？

　　職工再次發生工傷，根據規定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。

　　五、職工與用人單位因工傷待遇而發生爭議，應如何處理？

　　職工與用人單位發生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規定處理。

　　六、在哪些情況下，有關單位或者個人可以依法申請行政復議？是否可以不經復議直接提起行政訴訟？

　　有下列情形之一的，有關單位和個人可以依法申請行政復議，也可以不經復議，直接依法向人民法院提起行政訴訟。

　　（1）申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的；

　　（2）申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定結論不服的；

　　（3）用人單位對經辦機構確定的單位繳費費率不服的；

　　（4）簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構認為經辦機構未履行有關協議或者規定的；

　　（5）工傷職工或者其近親屬對經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。

　　七、惡意騙取工傷保險基金的該如何處理？

　　用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。（記者 徐棟）