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　　記者從市社保中心獲悉，6月30日，煙臺市第一例職工大病保險理賠金在芝罘區補償到位，孫女士獲得煙臺市職工大病保險報銷補償款6.07萬元，標志著煙臺市職工大病保險正式開始結算。

　　據市社保中心工作人員介紹，按照省政府統一安排部署，煙臺市于今年建立職工大病保險制度，將18類25種腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱“特藥”)納入報銷范圍。起付標準為2萬元，起付標準以上的部分（含2萬元），給予60%的補償，一個醫療年度內，每人最高給予20萬元的補償。同時，上述特藥也同步納入了居民大病保險的保障范圍。一個年度內，費用累計的起付標準和最高報銷限額同職工一樣，報銷比例為40%。

　　目前，全市所有縣市區社保服務大廳都設立了特藥審核窗口，參保患者在我市定點特藥藥店購藥的可直接聯網報銷。工作啟動以來，已受理、審批687位參保人員的報銷材料，,合計醫藥費用3308萬元。

　　補償癌癥職工6萬元

　　記者了解，本次得到報銷的退休職工孫女士是一名為乳腺癌患者，在得知職工大病保險政策后，提出了大病保險特藥使用申請，經評估審核通過后購買了7支赫賽汀，總計花費12.11萬元，6月份孫女士將發票、處方等結算材料遞交至職工大病保險承辦保險公司人保財險煙臺市分公司，申請結算。保險公司核定后，將6.07萬元賠款撥付至孫女士個人賬戶。

　　孫女士表示，赫賽汀不在基本醫療保險的報銷范圍之內，每次吃藥都是自費購買。由于是治療癌癥的特效藥物，必須長期服用加上價格昂貴，藥品支出給家庭帶來了沉重的經濟負擔，這次國家將特藥納入大病保險報銷，這筆錢對她而言就是救命錢，有了職工大病保險的補償她終于可以安心治病了。

　　特藥費用同步納入居民大病保險保障范圍

　　據悉，2017年暫將未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規醫療費用范圍。據市社保中心工作人員介紹，這些藥品對腫瘤患者的臨床效果良好，但價格昂貴，且都不屬于我省基本醫療保險藥品目錄內的藥品，患者負擔較重。

　　在啟動職工大病特藥保障的同時，18類25種抗腫瘤分子靶向類藥品以及其他疾病的特效藥品也納入了居民大病保險的保障范圍。一個年度內，費用累計的起付標準和最高報銷限額同職工一樣，只是報銷比例為40%。

　　使用特藥須經特藥定點責任醫師評估

　　據介紹，責任醫師負責對參保患者治療各個階段提供醫療服務，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診跟蹤及宣傳教育等工作。責任醫師在接診過程中填寫《煙臺市大病保險特藥使用評估表》和《煙臺市大病保險特藥使用申請表》。責任醫師須按藥品適應癥開具藥品，全面真實記錄病情和開藥時間、劑量，按特藥常規用藥量開具處方，特藥用藥量原則上控制在30日內。對因病情需要，使用超過常規用藥量的須在評估申請表上作出說明。責任醫師填寫評估表的特藥用法用量須與處方開具的劑量保持一致。

　　21家醫院和3家藥店為定點機構

　　據悉，目前我市確定毓璜頂醫院等21家二級以上綜合醫院為特藥定點醫療機構，定點醫療機構負責為參保患者提供特藥治療服務，確定責任醫師負責的特藥品種。協助做好特藥資格審核確認等工作。同時，我市首批還確定了3家藥店作為特藥定點零售藥店，負責藥品的外配處方配藥供應及慈善贈藥有關事宜的落實和結算服務工作。

　　我市職工大病保險的承辦商業保險公司為中國人民財產保險股份有限公司煙臺市分公司，居民大病保險承辦商業保險公司為中國人壽保險股份有限公司煙臺分公司。承辦商業保險公司在各社會保險服務大廳設立特藥審核窗口，負責特藥用藥申請受理與審核等工作，同時與特藥定點零售藥店簽訂服務協議，實行聯網結算。

　　特藥購買須申請確認

　　參保患者使用特藥，須經定點醫療機構責任醫師進行評估并填寫評估意見及治療方案，首次辦理須經定點醫療機構蓋章后，就近報送各縣市區社保大廳設立的特藥窗口審核，符合用藥條件的在醫保系統予以確認備案。

　　參保患者申請特藥待遇需提供的資料包括：有效身份證件、《煙臺市大病保險特藥使用評估表》、《煙臺市大病保險特藥使用申請表》及相關醫療文書（包括診斷證明、基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、住院病歷）等，特藥待遇自核準之日起生效。

　　參保患者用藥須憑責任醫師開具的處方和大病保險特藥使用申請及評估表（申請表每1年，評估表每4個月提供一次），同時持社保卡或其他有效身份證件到特藥定點醫藥機構購買。確因特殊原因本人無法取藥的，須由代理人提供患者和代理人的身份證原件，定點特藥零售藥店應做好相應信息登記。

　　變更特藥須備案

　　參保患者在治療周期內，經評估確認原特藥不再適宜使用，需變更特藥時，應由責任醫師重新填寫《煙臺市大病保險特藥使用評估表》和《煙臺市大病保險特藥使用申請表》，并填寫特藥變更依據，重新申請評估備案。

　　對適應癥和作用機理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時使用。如臨床治療確需同時使用2種以上特藥的，應符合藥品使用說明書及衛計部門頒布的臨床治療路徑，并由開具特藥的責任醫師在評估表上作出說明。

　　參保患者可選取1家特藥定點零售藥店就醫取藥，特藥定點醫藥機構的選擇1年內不可變更。

　　購藥可即時結算報銷

　　據社保中心工作人員介紹，特藥價格是由省組織專家通過幾輪談判才最終確定的，目前藥品的單價要比市場價低30%左右，而且附帶的增藥方案也更加優惠。

　　參保患者在定點特藥零售藥店發生的特藥費用實行即時結算，參保患者只需承擔個人自付部分。參保患者在定點醫療機構發生的符合規定的特藥費用，個人全額墊付，并持相關費用票據及審核手續到特藥零售藥店登記即時結算，特藥零售藥店墊付后按規定與承辦商業保險公司定期結算。參保患者住院期間在定點醫療機構用藥的，須在門診單獨購藥。

　　異地就醫特藥也可報銷

　　參保患者符合規定辦理轉診手續以及辦理異地居住（工作）的，其異地就醫發生的特藥費用按我市特藥政策予以審核報銷。異地就醫人員，可在就醫地選擇一家公立醫院或一家特藥零售藥店購藥，發生的異地特藥費用由參保患者先行墊付，持特藥申請評估表、相關費用票據及審核手續，到承辦商業保險公司在各縣市區社保中心設立的特藥窗口進行審批、結算。

　　慈善援助人員可享受無償供藥

　　據悉，參保患者按規定獲得慈善供藥待遇，要及時向慈善合作機構申請慈善援助，經慈善合作機構審核批準后，按規定享受無償供藥待遇。定點零售藥店負責指導患者申請慈善供藥，協助患者遞交申請材料，并做好患者檔案登記。患者再次進入非慈善用藥審批環節的，定點零售藥店應及時做好程序變更。參保患者享受贈藥待遇期間，大病保險不予支付特藥費用。參保患者因慈善供藥待遇未獲得審批或因故需要增加用特藥的，其費用納入補償范圍，由承辦商業保險公司按規定進行補償。

　　五種情況不予報銷

　　（一）未按規定程序審核確認發生的特藥費用。（二）除異地就醫患者外，非經責任醫師開具處方或在非特藥定點醫藥機構取藥發生的費用。（三）高出省統一談判確定的特藥醫保結算價格的費用。（四）經審核確認不符合使用特藥條件或超出適應癥、臨床治療路徑所發生的費用。（五）獲得慈善供藥待遇的。

　　【提醒】

　　三種非靶向治療藥品可按照靶向藥物報銷。市社保中心工作人員提醒，使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品，參照靶向藥物管理。