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昨日，市社會保險事業局護理保險與定點社區管理處處長張雅娟參與“在線問政”欄目，就“醫保長期護理保險”工作為網友解疑答惑。隨著人均期望壽命的不斷延長，我國已進入老齡化高速增長期，青島形勢更加嚴峻，2016年底，老齡化率21.3%，高出全國4.6個百分點，照護需求龐大。在家庭照料功能嚴重弱化的新的社會格局下，照護問題已成重大社會民生問題。為積極應對老齡化，我市先后出臺針對失能、失智人員的護理保險制度。
目前青島市有社區巡護資質的社區醫療機構均可按規定接受參保人申請社區巡護待遇。社區巡護是指護理服務機構(含一體化管理村衛生室)派醫護人員到參保人家中提供巡診服務。社區巡護服務期間發生的除藥品費用以外的一次性醫用耗材費、治療費、出診費等符合規定的醫療護理費用，由護理保險資金按上述標準支付;期間發生的藥品、檢查檢驗等醫療費用，按門診大病、門診統籌有關規定結算。針對網友關心的護理保險申請問題，張雅娟解釋，參保人因疾病、傷殘等原因長年臥床已達或預期達六個月以上，生活完全不能自理，病情基本穩定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分，且符合規定條件的，可申請護理保險待遇。護理保險執行社會醫療保險相關規定，參保人享受護理保險待遇期間發生的符合規定的醫療護理費用由護理保險資金支付。目前陪護費尚不在護理保險支付范圍。
有網友提問，參保職工需要到青島市以外的地區住院手術，醫保的相關手續應該怎樣辦理?怎樣報銷手術住院費用?張雅娟介紹，參保職工因病需要外地住院手術的，外出就醫前需到青島市具有轉診資質的醫院辦理異地轉診手續，之后發生的住院費用可以報銷。辦理異地轉診需符合以下條件：所患疾病屬疑難疾病，經承擔轉診業務的醫院組織專家會診，無法確診的，或所患疾病受本市定點醫院醫療技術和設備條件所限，無法進一步治療的。轉往異地就診的醫院診療水平原則上應高于本市，每次轉診只能選擇一所醫院住院治療。轉入醫院為當地醫保定點醫療機構。參保人異地轉診發生的住院醫療費，社會醫療保險基金支付比例降低5個百分點。如果轉入醫院是聯網結算定點醫院的話，發生的醫療費可以直接聯網結算。非聯網結算定點醫院發生的醫療費只能先墊付，待治療結束后攜帶住院全套病歷和費用明細清單、發票等材料回青報銷。不少網友對醫保報銷額度存在疑問，據介紹，目前我市醫療保險政策中，一個年度內,職工和居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用,基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為20萬元,特藥特材救助暫不設最高支付限額。綜上，一個年度內職工醫保參保人最高報銷為100萬元以上，居民醫保參保人報銷最高為98萬元以上。 (青島晚報/掌上青島/青網記者 梁超)
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