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　　新銳大眾 記者 李振 王凱 禹亞寧

　　5月22日下午，山東省發布《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，對堅持正確的醫改方向、著力推進分級診療制度建設等10個方面提出31項改革舉措和86項重點任務，全面推動山東醫改向縱深發展。山東醫改有哪些新看點，記者帶你來梳理！

　　@山東醫生

　　讓醫務人員收入更合理

　　《意見》提出，提高基層醫療衛生人員待遇，允許基層醫療衛生機構在核定的收支結余中提取一定比例用于人員激勵，提取的激勵資金不作為績效工資調控基數。

　　由于干多干少一個樣，基層醫療衛生機構尤其是鄉鎮衛生院缺乏醫療服務的積極性和內動力，醫療功能嚴重萎縮，一些過去經常開展的常見病手術漸漸消失。對現行績效工資政策加以改進和完善，將增強基層醫務人員從事醫療服務的積極性，對提高基層醫療服務功能和水平，夯實分級診療基礎將起到積極作用。

　　對公立醫院，《意見》則重點落實“兩個允許”，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量。

　　醫務工作具有技術性、專業性強，工作難度大、時間長、強度大，責任重、職業風險高等特點，這些特點應在收入分配上有所體現。由于薪酬不能完全體現工作價值，近年來，醫生職業吸引力不斷下降，填報高考志愿時優秀學生不愿學醫、不愿做醫生的情況在各地屢見不鮮。長此以往，不僅不利于公立醫院改革的深化推廣給，不利于以藥養醫痼疾的破除，醫療服務質量更是難以得到保障和提升。

　　@山東醫療機構

　　讓醫聯體、醫共體真正聯通起來

　　醫聯體是促進優質醫療資源下沉，讓群眾能就近就醫，減輕其經濟負擔的分級診療模式。“技術走路，不是患者走路”是設計者提出組建醫聯體的初衷：把大醫院與基層醫療機構串聯起來，將專科醫療技術下沉到基層，讓醫療服務實現同質化、均一化。不過在實施過程中，患者對基層醫生信任度不足，頭疼腦熱的小病仍要去大醫院；常用藥在基層拿不到；檢查檢驗結果不互認導致重復檢查等問題也浮出水面，聯而不通讓群眾難以真切感受到分級診療的實惠。

　　對此《意見》提出，在城市主要組建由三級公立醫院牽頭的醫療集團，集團內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。在縣域內，以縣級醫院為龍頭，著力推進以統一人事管理、統一財務管理、統一資產管理、統一業務管理、統一藥品耗材目錄、統一藥品耗材企業配送為內容的“六統一”醫共體建設，在醫共體內實行醫保總額付費、基金結余留用、合理超支分擔的支付政策，讓醫聯體、醫共體真正聯通起來。

　　@山東百姓

　　全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式

　　醫保支付是基本醫療保險管理的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的有力杠桿。《意見》提出深化醫療保險支付方式改革，加快推進以臨床路徑管理為基礎的按病種收費改革，明確醫保支付和個人自付比例。全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、床日付費、總額付費等多元復合式支付方式改革，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費制度改革。

　　從國際經驗看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，將所有住院疾病都納入按病種付費的DRGs付費方式更是國際住院費用支付方式改革的主流趨勢。但按病種付費、DRGs仍存在不足：可以控制單個病種的醫療費用支出，但不能控制所有住院的醫療費用總支出，由于可以通過低標準入院、重復分解住院等方式來增加住院總費用支出。同樣，按床日付費只能控制單日的醫療費用，增加住院天數仍然會帶來住院費用的不合理增長；按人頭付費可以控制門診總費用的支出，但無法對住院費用產生約束、甚至有可能因為控制門診費用誘發不合理住院的增加。因此，《意見》提出探索多元復合式支付方式改革，通過多種付費模式的綜合利用，力圖實現醫保“既保群眾健康，又促行醫規范，還引導有序就醫，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。”

　　附件

　　中共山東省委辦公廳山東省人民政府辦公廳

　　印發《關于進一步深化醫藥衛生體制

　　改革的意見》的通知

　　魯辦發〔2018〕18號

　　各市黨委和人民政府，省委和省政府各部門（單位），各人民團體，各高等院校：

　　《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》已經省委、省政府同意，現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

　　中共山東省委辦公廳

　　山東省人民政府辦公廳

　　2018年5月12日

　　關于進一步深化醫藥衛生體制改革的意見

　　為全面落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革（以下簡稱醫改）的決策部署，推動我省醫改向縱深發展，現提出如下意見。

　　一、堅持正確的醫改方向

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大精神，全面落實中央實施健康中國戰略的決策部署，把人民健康放在優先發展戰略地位，堅持黨對醫療衛生事業的領導，堅持基本醫療衛生服務的公益性，堅持新時期衛生與健康工作方針，堅持保基本、強基層、建機制，強化改革的系統性、整體性、協同性，著力深化體制機制改革，著力解決當前存在的突出矛盾和問題，建立健全基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。

　　二、著力推進分級診療制度建設

　　（一）完善基層醫療衛生服務體系。統籌優化整合現有醫療衛生資源，加快推進基層醫療衛生機構標準化建設。在每個鄉鎮辦好1所標準化的鄉鎮衛生院，在每個街道辦事處范圍或每3—10萬居民辦好1所標準化的社區衛生服務中心。各地可在事業編制總量內，根據現有服務人口，重新核定鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構人員編制。現行社區衛生服務機構人員編制標準可適當上浮，最高不超過服務人口的1‰。進一步調整完善村衛生室規劃設置，健全服務體系，確保村衛生室服務覆蓋每個行政村和農村居民。新建和改建小區的社區衛生服務設施，要嚴格按照規劃設計，與住宅同步規劃建設和驗收使用。推行基層衛生人才“縣管鄉用”（縣級醫療機構聘用管理，鄉鎮衛生院使用）、“鄉管村用”（鄉鎮衛生院聘用管理，村衛生室使用）管理機制。到2020年，全省鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室和社區衛生服務站在房屋建設、設備配置、人員配備、服務功能和運行管理等方面達到省頒基本標準。

　　（二）提高基層醫療衛生人員待遇。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為公益一類事業單位，經費由政府根據綜合預算原則給予有力保障，允許基層醫療衛生機構在核定的收支結余中提取一定比例用于人員激勵，提取的激勵資金不作為績效工資調控基數，具體提取比例由各地根據收支結余情況確定。在現行事業單位專業技術崗位結構比例基礎上，按照“定向評價、定向使用”的原則，設置定向基層衛生專業技術崗位。基層醫療衛生機構引進急需緊缺和高層次人才，相應崗位沒有空缺的，可突破崗位總量、最高等級和結構比例限制，申請設置特設崗位。適時調整鄉村醫生各渠道補助標準，逐步提高鄉村醫生的待遇水平。鄉村醫生可按規定參加企業職工社會保險。

　　（三）轉變公立醫院發展模式。強化醫療衛生服務體系規劃的剛性約束，把符合規劃作為公立醫院建設立項的前提條件。嚴禁公立醫院舉債建設和違規配置大型醫用設備。按照有保有壓、有促有控的原則，嚴格控制二級以上公立醫院床位規模不合理增長，現已達到或超出相應標準的原則上不再新增床位。開展公立醫院床位核查，對嚴重超出規劃床位數的進行問責，并逐步縮減至規劃數。引導公立醫院盡快實現由規模擴張、效益提升向內涵建設、特色發展轉變。加大對口幫扶力度，通過組建巡回醫療隊、選派鄉鎮衛生院業務院長、進一步完善城市醫院對口幫扶政策和城市醫生定期到農村服務等措施，提升基層醫療衛生服務能力。

　　（四）做實醫聯體和醫共體。因地制宜組建多種形式的醫聯體。在城市主要組建由三級公立醫院牽頭的醫療集團，集團內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。支持引導非公立醫療機構、康復和護理等不同功能醫療機構參與醫聯體建設。在縣域內以縣級醫院為龍頭著力推進“六統一”（統一人事管理、統一財務管理、統一資產管理、統一業務管理、統一藥品耗材目錄、統一藥品耗材企業配送）的醫共體建設，醫共體內實行醫保總額付費、基金結余留用、合理超支分擔的支付政策。促進醫共體建設與預防、保健相銜接，推進慢性病預防、治療、管理相結合。到2018年年底，所有縣（市）全部啟動醫共體建設。

　　（五）做細家庭醫生簽約服務。合理設定家庭醫生簽約服務包，拓展健康管理等簽約服務內容，提升簽約服務質量。家庭醫生簽約服務費主要由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔，其中60歲及以上老年人家庭醫生簽約服務費每人每年原則上不低于130元，其他居民的簽約服務費標準和分擔比例由各市根據實際確定；做好與醫保相關政策的銜接。調整簽約服務相關的家庭診療、長期護理等服務項目和價格。調整完善簽約服務支持政策，支持上級醫院醫師參與家庭醫生簽約服務，符合規定的轉診住院患者連續計算起付線，落實普通門診統籌和住院報銷比例實行差異化支付政策。對轉診回基層的簽約居民可延用上級醫院處方。患慢性病、精神障礙等簽約對象單次配藥量可延長至1—3個月。

　　（六）加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設。盡快制定完善全省加強基層衛生人才隊伍建設的相關政策，優化基層衛生人才引進、使用和管理等工作。依托醫學院校培養全科醫生，在住院醫師規范化培訓中專門設計全科醫生培養模式，遴選一批二級甲等綜合性公立醫院開展全科專業基地試點。根據實際需要，擴大農村訂單定向醫學生免費培養規模。實施全科醫生特設崗位計劃，特設崗位全科醫生享受所在縣級公立醫療機構同類人員工資待遇。單位內部績效工資分配可設立全科醫生津貼。

　　三、支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務

　　（七）積極拓展社會辦醫發展空間。利用全社會資源加快補齊醫療事業發展短板。引導、規范國有企業辦醫院改制。對社會辦醫，凡符合規劃條件和具備準入資質的，不得以任何理由加以限制，放寬配置大型醫用設備規劃預留空間。個體診所設置不受規劃限制。及時制定新型醫療機構標準，推動社會辦醫服務創新、業態升級。落實社會辦醫療機構在醫保協議管理、科研、職稱、人才等方面與公立醫療機構享受同等待遇。到2020年年底，力爭每個設區的市建成1—2所三級社會辦醫療機構。

　　（八）加大健康服務業開放力度。吸引境外投資者來魯舉辦高水平醫療機構，積極引進專業醫學人才、先進醫療技術、成熟管理經驗和優秀經營模式。大力發展醫療和健康服務貿易，打造具有國際競爭力的醫療健康貿易機構及健康旅游目的地。推進互聯網、大數據與健康醫療深度融合，推動智慧醫院發展。加快濟南國際醫學科學中心、青島嶗山灣國際生態健康城建設。

　　四、加快建立現代醫院管理制度

　　（九）切實加強公立醫院黨的建設。充分發揮公立醫院黨委的領導作用，把黨的領導、黨的建設貫穿法人治理結構建設全過程，促進公立醫院黨的建設和業務工作相融合。各級各類醫院應制定章程，以章程統領公立醫院改革發展。進一步規范公立醫院內部治理結構和權力運行規則，健全現代醫院管理制度，發揮專家治院作用，提高醫院運行效率。

　　（十）進一步落實政府辦醫責任。落實黨委和政府對公立醫院的領導、保障、管理、監督責任，科學界定政府與公立醫院的權責界限。探索建立管辦分離有效實現形式，逐步建立各級公立醫院管理委員會統籌履行政府辦醫責任、政府各相關部門不再直接管理公立醫院的體制。各級政府要按照財政事權和支出責任劃分改革要求，采取有效措施，確保政府對符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入落實到位。對公立醫院承擔的公共衛生任務和政府指定的公共服務予以補助。進一步落實對精神衛生、傳染病、職業病等醫療機構投入傾斜政策。對截至2014年年底經清理甄別確認應由政府償還的公立醫院債務，確保于2018年8月底前通過發行政府置換債券全部予以置換，公立醫院不再承擔還本付息責任；對應由公立醫院自身償還、政府承擔一定擔保和救助責任的債務，通過多渠道籌措資金等方式予以償還。

　　（十一）完善醫療服務價格形成機制。按照“騰空間、調結構、保銜接”的原則，通過規范診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格形成機制，逐步提高醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）在醫院總收入中的比例。原則上，每年調整1次政府定價的醫療服務價格。價格調整與醫療控費、薪酬制度、醫保支付、分級診療等措施相銜接，確保機構良性運行、群眾總體負擔不增加、醫保基金可承受。

　　（十二）落實公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。公立醫院人員控制總量內所有人員實行統一的事業單位人事管理制度。按照人員控制總量人事管理規定自主擬定崗位設置方案，自主開展崗位聘用，總量控制人員備案后按規定參加機關事業單位社會保險。進一步下放職稱評審權限，健全完善事中事后監管機制，加強對自主評審單位的監督管理。按照中央部署，探索開展公立醫院管理崗位職員等級晉升制度改革試點。

　　（十三）加快推進薪酬制度改革。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量。對高層次人才聚集、公益性目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。落實公立醫院分配自主權，公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配時，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出貢獻的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜。切實加強兒科醫師隊伍建設，提高兒科醫生薪酬待遇，其收入不低于本單位同級別醫務人員收入平均水平。鼓勵有條件的公立醫院探索實行年薪制、協議工資制等。2018年，各設區的市至少選擇1家公立醫院開展薪酬制度改革試點。

　　（十四）控制醫療費用不合理增長。加強公立醫院全面預算管理，科學設置各級各類醫療機構費用增長控制目標，加強分類指導，不搞“一刀切”。落實處方點評制度，加大對抗生素、輔助性、營養性、醫保目錄外藥品和高值醫用耗材使用、大型醫用設備檢查等情況監控力度。公開各醫院的價格、醫療服務效率、醫療費用等信息，對醫療機構費用指標進行排序、公示。

　　五、進一步完善醫療保障制度

　　（十五）進一步完善醫保基金管理。建立醫保政策定期協調會商機制，對醫保基金運行情況進行定期分析，定期通報醫保基金管理使用情況。鼓勵商業保險機構參與基本醫保經辦服務。定期組織第三方開展醫保基金績效評估。規范醫保資金結算程序和時限，實行按月結算，各地醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金作為周轉金。

　　（十六）深化支付方式改革。加快推進以臨床路徑管理為基礎的按病種收費改革，明確醫保支付和個人自付比例。全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、床日付費、總額付費等多元復合式支付方式改革，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費制度改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。2018年，各設區的市實行按病種付費的病種數不少于100個，鼓勵有條件的地方參加國家按疾病診斷相關分組付費試點。

　　（十七）充分發揮醫保的調控引導作用。完善差別化的醫保支付政策，引導合理就醫流向。加大醫保基金對基層醫療衛生機構、中醫支持力度，適當拉開各級醫療機構之間的支付比例。將嚴重精神障礙、肺結核等納入門診特殊病種支付范圍。日間（病房）手術以及符合條件的中西醫病種門診治療實行按病種付費。

　　六、進一步健全藥品供應保障制度

　　（十八）完善藥品供應保障機制。鞏固完善國家基本藥物制度，結合健康扶貧、嚴重精神障礙和慢性病患者健康管理、家庭醫生簽約服務，加強特殊人群基本用藥保障。增加艾滋病、結核病防治的特殊藥物免費供給。對短缺藥品實時監測預警、分級應對。構建涵蓋藥品生產流通和使用單位信息化追溯體系。逐步推進醫療機構處方、醫保結算與藥品零售消費信息互聯互通。

　　（十九）完善藥品、器械、耗材采購機制。堅持藥品集中采購方向，建立以省為單位的集中采購和醫療衛生機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機制，突出醫療機構在藥品采購中的主體地位，鼓勵醫療機構加大低價藥采購、使用力度。合理制定藥品醫保支付標準，建立公開透明、多方參與的價格談判機制。嚴格落實藥品采購“兩票制”（藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票）。實施藥品、耗材、器械陽光采購、集中帶量采購。建立采購平臺數據共享機制。

　　七、加強公共衛生服務體系建設

　　（二十）完善以健康為中心的服務模式。把健康融入所有政策，建立多部門協作機制。推進全民健康生活方式專項行動，鼓勵各級各類醫療機構開展健康管理服務。加強重點疾病高危人群篩查和早期干預，科學界定重大和基本公共衛生服務項目范疇，健全公共衛生服務績效評估體系和評估辦法，提高績效考核的群眾參與度，提升項目精細化管理水平。

　　（二十一）強化公共衛生服務保障。專業公共衛生機構所需人員經費、公用經費和業務經費，根據人員編制、任務完成及考核情況由政府按照綜合預算原則予以保障。推進公共衛生機構標準化建設，加大疾病預防控制體系建設力度，到2020年年底，所有疾病預防控制中心達到建設和人員配備標準。強化醫療機構的公共衛生職責。

　　（二十二）完善重大疾病的救助保障機制。健全基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助銜接互動、相互聯通機制，加大對符合條件的艾滋病、嚴重精神障礙、肺結核等重大疾病患者救助保障力度。建立健全多部門聯動的疾病應急救助基金監管機制，確保無法核實身份或者無力繳費的急救患者得到及時有效醫療救治。對嚴重精神障礙患者做到應收盡收、應治盡治、應管盡管。

　　（二十三）加強公共衛生專業人才隊伍建設。加強公共衛生學科專業建設和人才培養，重點支持現場流行病學、決策分析、災難救援等應用型人才培養。探索建立基層首席公共衛生醫師制度。根據機構編制和職能調整，適時調整公共衛生機構崗位結構，建立動態調整機制。落實傳染病疫情防治人員臨時性工作補助。

　　八、加快推進中醫藥事業傳承發展

　　（二十四）支持中醫藥特色優勢發揮。制定《山東省中醫藥條例》。縣級以上衛生計生行政部門全部設置中醫藥管理機構。將中醫藥事業發展經費納入財政預算。細化對中醫醫院的投入傾斜政策。按規定將中醫診療項目及中藥院內制劑納入醫保支付范圍，門診使用中草藥及中醫適宜技術，醫保予以一定比例報銷。根據服務成本和專業技術價值合理確定中醫醫療服務價格。改革中藥院內制劑審批、生產、使用管理，篩選部分中藥制劑在全省調劑。

　　（二十五）不斷提升中醫藥服務能力。每個縣（市）辦好1所政府舉辦、達到二級甲等標準的中醫醫院。加強中醫臨床高層次人才培養，深入推進五級師承教育和“名醫工程”。實施基層中醫藥服務能力提升工程。強化中醫藥綜合服務區內涵建設。落實中醫診所備案制和中醫醫術確有專長人員醫師資格考核注冊管理。強化基層中醫藥人員學歷教育和繼續教育，深入實施專業技術人才知識更新工程，做好急需緊缺人才培訓和崗位培訓，提升中醫藥人才隊伍整體素質。

　　九、提高綜合監管效率和服務水平

　　（二十六）深化放管服改革。推進行政審批制度改革，動態管理行政許可事項目錄，對不適應醫改的事項依法取消，適宜基層實施的原則上依法下放。加強對醫療衛生與健康領域綜合監管，切實提升監管效能。優化政府服務，提高服務水平，促進醫療衛生機構轉變服務模式，改善服務質量。

　　（二十七）構建多元化監管體系。建立健全以政府監管為主導、醫療機構和醫保經辦機構以及藥品招標采購機構自我管理、社會監督及第三方參與為補充的多元化監管體系。加強衛生計生監督執法隊伍建設。建立健全社會共治機制，加大信息公開力度，拓寬公眾參與監管渠道。強化行業自律，鼓勵專家委員會和符合條件的第三方積極開展或參與評價標準的咨詢、技術支持等工作。

　　十、建立強有力的領導體制和工作機制

　　（二十八）切實加強組織領導。醫改工作由各級黨政主要負責同志負責，黨委或政府主要負責同志擔任醫改領導小組組長，政府分管負責同志統一分管醫療、醫保、醫藥相關工作，統籌推進“三醫聯動”。各級醫改工作機構要落實職責分工，配齊配強工作人員，切實加強對醫改工作的組織實施和統籌協調。

　　（二十九）建立督察考核和獎懲機制。將醫改任務完成情況納入全面深化改革考核，構建統籌協調、評估考核、督察督辦等有機銜接的工作機制。開展省級綜合醫改示范創建工作，鼓勵基層大膽創新。建立健全激勵引導機制，對改革成效顯著、工作業績突出的縣（市、區）、醫療機構予以獎勵，對改革推進不力的進行問責。

　　（三十）強化信息化支撐作用。統籌推進省市縣三級全民健康信息平臺建設，2020年實現全部醫療機構信息互聯互通。加快推進以居民身份證號為主索引的實名就醫。積極發展“互聯網+醫療衛生”，整合線上線下資源，讓“信息多跑路、群眾少跑腿”。加強基于大數據的醫療衛生機構綜合監管和醫改監測評估。

　　（三十一）營造全社會共同關注的良好社會氛圍。堅持正確輿論導向，加強政策解讀，及時回應社會關切，合理引導社會預期。完善醫療糾紛處置和調解機制，健全院內調解、人民調解、司法調解和醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系，依法依規解決醫療糾紛，依法嚴厲打擊涉醫違法犯罪行為，維護正常醫療秩序。及時總結先進經驗，復制推廣優秀改革成果和典型案例，為深化改革營造良好社會氛圍。

　　意見自2018年5月12日起施行，此前發布的有關文件規定，凡與本意見不一致的，按照本意見執行。

　　中共山東省委辦公廳

　　2018年5月12日印發